Lensapapua, Biak – BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) memandang penting akan mutu pelayanan kesehatan yang baik bagi peserta. Untuk memastikan mutu pelayanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS berjalan dengan baik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), BPJS Kesehatan Biak Numfor melakukan koordinasi bersama Tim Pencegahan Kecurangan Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor dan Ketua TKMKB (Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya) Kabupaten Biak Numfor yang juga merupakan ketua IDI melalui kegiatan audit klaim pelayanan primer pada FKTP, Senin (26/08).
Kepala BPJS Kesehatan Biak Numfor Budi Sukwara mengungkapkan, kegiatan tersebut merupakan kegiatan rutin yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan untuk melihat proses klaim dari layanan kesehatan yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang Biak Numfor. Selain melakukan audit terhadap layanan BPJS Kesehatan terhadap peserta, pihaknya juga melakukan audit administrasi dari masing-masing fasilitas kesehatan (Faskes).
“Dalam dalam penyelenggaraan Program JKN-KIS ini, kita temukan sejumlah potensi yang mengarah pada kecurangan atau fraud, oleh karena itu diperlukan upaya pencegahan kecurangan tersebut agar program JKN-KIS dapat berjalan dengan mutu pelayanan yang optimal, efektif dan efisien,”tutur Budi.
Budi menjelaskan konsep pelaksanaan audit klaim meliputi proses persiapan, audit, tindak lanjut sampai dengan pelaporan hasil audit. Terdapat beberapa faktor yang melatarbelakangi munculnya inisiasi audit klaim. Di antaranya, ketidaksesuaian verifikasi administrasi dan/atau verifikasi pelayanan, ketidaksesuaian manfaat yang diterima peserta hasil konfirmasi, keluhan peserta, dan analisis data utilization review.
“Audit Klaim yang kami lakukan merupakan sebuah upaya untuk menjaga kendali mutu dan kendali biaya dari potensi fraud yang timbul dari klaim non kapitasi di FKTP. Pelaksanaannya kami mulai dari inisiasi kemudian identifikasi, dilanjutkan pengumpulan data dan analisis data lalu kita tarik sebuah kesimpulan. Dan yang melakukan audit itu dari BPJS Kesehatan bekerjasama dengan Dinkes Kabupaten Biak Numfor,” ungkap Budi.
Budi mencontohkan, beberapa temuan janggal dalam audit tersebut adalah adanya kasus persalinan yang tidak dilakukan di Faskes tapi lakukan di rumah, namun tetap ditagihkan oleh FKTP sebagai persalinan di Faskes. Pasca dilakukan audit, FKTP yang kemudian melakukan pengembalian atas klaim janggal tersebut.
Sementara itu, Ketua TKMKB Kabupaten Biak Numfor dr. Irwan mengungkapkan, siap mendukung dan berkontribusi terhadap keberlangsungan dan sustainabilitas Program JKN-KIS. Ia juga memberikan masukan terkait dengan klaim di FKTP yang berkaitan dengan pelayanan persalinan. Ia lebih menitikberatkan pada tertibnya administrasi harus benar-benar dijalankan, tapi bukan berarti pelayanan kesehatannya diabaikan, keduanya harus berjalan bersamaan. Ia juga mewajibkan semua pihak benar-benar berkomitmen untuk mencegah terjadinya fraud.
“Program JKN-KIS ini bukan hanya milik BPJS Kesehatan, bukan hanya milik Fasilitas Kesehatan atau Kementerian Kesehatan. Program JKN ini milik kita bersama. Keberlangsungan atas program ini juga merupakan tanggung jawab kita bersama,” ujar Irwan.(red/rin)
